Si definisce urotelio l'epitelio di transizione che viene a contatto con l'urina e riveste l'apparato urinario dai calici renali fino all'uretra. La vescica è la sede più frequente delle neoplasie che originano dall'epitelio transizionale; tuttavia, questi tumori possono svilupparsi anche a livello dei calici renali, degli ureteri e dell'uretra. Quelli che originano nei calici renali e negli ureteri sono definiti carcinoma uroteliale delle alte vie escretrici (UTUC – Upper Tract Urothelial Carcinoma).
Gli UTUC sono tumori rari, rappresentando circa l'1% di tutti i tumori urologici. L'incidenza aumenta con l'età ed è maggiore negli uomini. I fattori di rischio principali sono il fumo di sigaretta e l'esposizione professionale ad alcune sostanze chimiche. È inoltre presente una componente genetica ed ereditaria non trascurabile. La sopravvivenza a 5 anni è di circa il 60%.
Il sintomo di presentazione più frequente è l'ematuria (presenza di sangue nelle urine); altri possibili sintomi sono il dolore lombare e i sintomi urinari irritativi (urgenza minzionale, bruciore durante la minzione, necessità di urinare più frequentemente nel corso della giornata). Negli stadi avanzati la malattia può manifestarsi con perdita di peso e astenia. Alcuni casi vengono riscontrati incidentalmente, in assenza di sintomi, nel corso di esami eseguiti per altri motivi.
Gli accertamenti clinici eseguiti nel sospetto di UTUC comprendono l'esame citologico su tre campioni di urina (CTM urine) e la TC dell'addome con e senza mezzo di contrasto.
Qualora il paziente non possa sottoporsi a TC, la risonanza magnetica dell'addome rappresenta una valida alternativa. Inoltre, è sempre indicato eseguire una cistoscopia, dato l'elevato rischio di tumori sincroni in vescica (circa il 20%). La cistoscopia viene eseguita in regime ambulatoriale e permette di visualizzare le pareti della vescica e identificare eventuali neoformazioni.
La TC del torace e/o la PET-FDG sono talvolta indicate per escludere la presenza di metastasi a distanza.
Il trattamento chirurgico varia in base alle caratteristiche della malattia e del paziente.
Nei casi di tumori non estesi che non coinvolgono le strutture circostanti, è solitamente indicato un trattamento endoscopico con ureteroscopia (URS) o ureterorenoscopia (RIRS) con ablazione laser della lesione. Questa tecnica utilizza strumenti di diametro molto ridotto (pochi millimetri) per risalire la via escretrice fino a raggiungere la neoformazione, che viene biopsiata e successivamente ablata. Al termine dell'intervento viene solitamente posizionato uno stent interno (DJ), che verrà rimosso nei giorni successivi. Qualora si adotti questo approccio conservativo, è indicato eseguire un secondo intervento endoscopico di controllo (URS o RIRS – II look).
Nei casi di tumori più voluminosi e/o che coinvolgono le strutture circostanti è indicata la nefroureterectomia con linfoadenectomia locoregionale. Questo intervento consiste nell'asportazione del rene, dell'uretere e della porzione di parete vescicale in cui l'uretere si inserisce (cosiddetta pastiglia vescicale), insieme ai linfonodi regionali.
La chirurgia robotica sta assumendo un ruolo sempre più rilevante in questo contesto. Rispetto alla tecnica open e a quella laparoscopica, consente una migliore visione e una maggiore precisione di movimento, permettendo al chirurgo di apprezzare i più piccoli dettagli anatomici ed eseguire l'intervento con un'accuratezza significativamente superiore. Questi vantaggi si traducono in migliori risultati funzionali (minori perdite ematiche, minor dolore post-operatorio, degenza ridotta) rispetto alle altre tecniche chirurgiche, mantenendo risultati oncologici comparabili.
Dopo la nefroureterectomia è indicata una singola instillazione endovescicale di chemioterapico (mitomicina C) per ridurre il rischio di recidiva in vescica. Inoltre, in base al risultato dell'esame istologico del pezzo operatorio, può rendersi necessaria una chemioterapia o immunoterapia postoperatoria (adiuvante), volta a ridurre il rischio di recidiva della malattia.
In casi molto selezionati è possibile asportare esclusivamente il tratto di uretere interessato dalla neoplasia mediante ureterectomia segmentaria con linfoadenectomia locoregionale.
Nei pazienti con UTUC metastatico, il cardine terapeutico è rappresentato dall'immunoterapia e/o dalla chemioterapia, la cui gestione è affidata all'oncologo.
Dopo il trattamento è importante mantenere controlli regolari con esami radiologici e di laboratorio, per verificare la funzione renale ed escludere eventuali recidive. In alcuni pazienti trattati con approccio conservativo sarà inoltre necessario eseguire interventi endoscopici (URS/RIRS) periodici di controllo. La durata e l'intensità del follow-up vengono modulate in base alle caratteristiche della malattia.